岡本甲状腺クリニック 問診入力

このフォームへの入力、または印刷用問診票を印刷して記入のどちらでも結構です。印刷紙記入の場合はこのフォームへの入力は不要です。記入した用紙を受診日にご持参ください。クリニックにも記入用紙は用意してありますので、受診当日に記入していただいても結構です。

印刷用問診票ダウンロード(pdf)

下記の内容でよろしければ、送信ボタンを押してください。

予約番号(予約番号を忘れた方はこちら(必須)
氏名 (必須)
メールアドレス (必須)
メールアドレス確認 (必須)
受診の理由(当てはまるものすべて) (必須)
症状や健診・検査の異常について(具体的かつ簡潔に、はじまった時期も)
服用中または過去に服用していた甲状腺の医薬品と量
甲状腺以外の病気で服用中の医薬品
副作用の出たことのある医薬品
甲状腺の手術を受けたことがある場合はその時期
アイソトープ治療を受けたことがある場合はその時期
血縁者で甲状腺の病気があれば続柄と病名
女性の方へ(当てはまるものすべて)
妊娠中の方へ、現在の妊娠週数
妊娠の可能性のある方へ、直近の月経がはじまった日
出産、流産(中絶含む)したことのある方へ、その年月日(出産、流産の別を明記)
海藻を大量に摂る習慣
イソジンうがい液の頻ぱんの使用
喫煙
飲酒
現在かかっている、または過去にかかったことのある病気(当てはまるものすべて)
その他の大きな病気
要望、メッセージ